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機構(gòu)名稱
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中文
英文 |
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注冊地址 |
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注冊時間
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注冊資本及實收資本
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注冊證書號 |
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證券業(yè)務(wù)許可證號 |
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董事長、首席執(zhí)行官、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、首席合規(guī)檢查官或合規(guī)負責人姓名 |
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所在地證券監(jiān)管機構(gòu)核準的業(yè)務(wù)范圍 |
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開始經(jīng)營金融業(yè)務(wù)的時間、地點及業(yè)務(wù)類型 |
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所在國或地區(qū)監(jiān)管機構(gòu)名稱 |
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資產(chǎn)總額
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凈資產(chǎn)額
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負債總額 |
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或有負債
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或有負債/凈資產(chǎn) |
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是否能清償?shù)狡趥鶆?wù) |
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未分配利潤 |
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累計虧損/實收資本 |
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申請人財務(wù)狀況是否符合當?shù)胤杉敖鹑诒O(jiān)管機構(gòu)的要求 |
規(guī)定項目及標準 |
公司近三年實際情況 |
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項目 |
標準 |
年 |
年 |
年 |
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是否曾受到所在地或業(yè)務(wù)開展地金融監(jiān)管機構(gòu)和司法機關(guān)的處罰？如是，請說明處罰機關(guān)及處罰時間、種類和原因
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是否曾受到所在地或業(yè)務(wù)開展地自律組織的處分？如是，請說明處分機構(gòu)及處分時間、種類和原因
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高級管理人員是否曾受到所在地或業(yè)務(wù)開展地金融監(jiān)管機構(gòu)和司法機關(guān)的處罰？如是，請說明被處罰人姓名、職務(wù)及處罰機關(guān)與處罰時間、種類和原因 |
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高級管理人員是否曾受到所在地或業(yè)務(wù)開展地自律組織處分？如是，請說明被處分人姓名、職務(wù)及處分機構(gòu)與處分時間、種類和原因 |
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申請人及其高級管理人員是否涉嫌違法違規(guī)行為正受到所在地或業(yè)務(wù)開展地金融監(jiān)管機構(gòu)、司法機關(guān)或自律組織的調(diào)查？如是，請說明調(diào)查機構(gòu)、被調(diào)查人的姓名或名稱、被調(diào)查的原因及目前的進展情況
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申請人及其高級管理人員是否曾經(jīng)或正在涉及民事訴訟？如是，請說明具體情況
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股權(quán)結(jié)構(gòu)
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控股股東、實際控制人、最終權(quán)益持有人的名稱、注冊地及其直接間接持股比例
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被申請人實際控制的主要機構(gòu)及主要關(guān)聯(lián)企業(yè)的名稱、注冊地
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控股股東、實際控制人、被申請人實際控制的主要機構(gòu)及主要關(guān)聯(lián)企業(yè)是否曾受到所在地或業(yè)務(wù)開展地金融監(jiān)管機構(gòu)和司法機關(guān)的處罰？如是，請說明處罰機關(guān)及處罰時間、種類和原因，被處罰機構(gòu)名稱及與申請人的關(guān)系
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控股股東、實際控制人、被申請人實際控制的主要機構(gòu)及主要關(guān)聯(lián)企業(yè)是否曾受到所在地或業(yè)務(wù)開展地自律組織的處分？如是，請說明處分機構(gòu)及處罰時間、種類和原因，被處分機構(gòu)名稱及與申請人的關(guān)系
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控股股東、實際控制人、被申請人實際控制的主要機構(gòu)及主要關(guān)聯(lián)企業(yè)的高級管理人員是否曾受到所在地或業(yè)務(wù)開展地金融監(jiān)管機構(gòu)和司法機關(guān)的處罰？如是，請說明處罰機關(guān)及處罰時間、種類和原因，被處罰人姓名、所在機構(gòu)及所在機構(gòu)與申請人的關(guān)系
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控股股東、實際控制人、被申請人實際控制的主要機構(gòu)及主要關(guān)聯(lián)企業(yè)的高級管理人員是否曾受到所在地或業(yè)務(wù)開展地自律組織的處分？如是，請說明處分機構(gòu)及處罰時間、種類和原因，被處分人姓名、所在機構(gòu)及所在機構(gòu)與申請人的關(guān)系
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受申請人控制的機構(gòu)及主要關(guān)聯(lián)企業(yè)是否有破產(chǎn)或被政府撤銷的情形？如有，請說明破產(chǎn)或被撤銷機構(gòu)的名稱、與申請人的關(guān)系、破產(chǎn)或被撤銷的時間、導致破產(chǎn)或被撤銷的主要原因
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控股股東、實際控制人、被申請人實際控制的主要機構(gòu)及主要關(guān)聯(lián)企業(yè)及其高級管理人員是否曾經(jīng)或正在涉及民事訴訟？如是，請說明具體情況
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本機構(gòu)及本人對以上內(nèi)容進行了認真、仔細的審查，確認所填報的情況真實、準確、完整，無任何虛假或誤導性陳述，并承諾：如以上內(nèi)容存在虛假或誤導性陳述，本機構(gòu)及本人愿承擔法律責任。
外方股東(蓋章) 法定代表人
年 月 日
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